8 декабря 2022

Анализ производственного травматизма с тяжелыми последствиями за IV квартал 2022 года

08.12.2022

Анализ производственного травматизма с тяжелыми последствиями

за IV квартал 2022 года

Анализ расследованных несчастных случаев на производстве
(в том числе групповых), в результате которых один или несколько пострадавших получили тяжелые повреждения здоровья, либо несчастных случаев (в том числе групповых) со смертельным исходом (далее – несчастных случаев с тяжелыми последствиями), произошедших в IV квартале 2022 года, показал, что наибольшее количество из них произошло в организациях по производству различной продукции (7 случаев), в строительстве жилых и нежилых зданий (3 случая),
в розничной торговле (3 случая), в деятельности больничных организаций
(2 случая).

Наибольшее количество несчастных случаев с тяжелыми последствиями произошло в результате: падения пострадавшего с высоты (12 случаев
или 54,54 %); дорожно-транспортное происшествие (5 случаев или 22,73 %); падение на ровной поверхности одного уровня (3 случая или 13,64%).

Основные причины несчастных случаев с тяжелыми последствиями, установленные в ходе проведенных расследований, распределились следующим образом: неудовлетворительная организация производства работ (7 случаев
или 31,82 %), прочие причины, квалифицированные по материалам расследования несчастных случаев (4 случая или 18,18%). отсутствие технологической карты
или другой технической документации на выполняемую работу (3 случая
или 13,64 %),

Примеры характерных несчастных случаев на производстве.

I. Тяжелый несчастный случай произошел с монтером пути, проводившего работы по смене плетей и сварке рельсовых стыков на одной
из железнодорожных станций (ОКВЭД 49.20).

Несчастный случай произошел вечером после выполнения работ, рабочие приняли решение сходить около станции в магазин за продуктами. Не придав значение объявлению по громкоговорящей связи об отправлении поезда, работники решили сократить путь, стали пролезать под вагоном подвижного состава, когда работники еще находились в подвагонном пространстве, поезд начал движение. Монтер пути не успел вылезти из-под состава на береговую платформу, в результате получил тяжелую травму.

В ходе расследования, в том числе, установлено:

- горячее питание в день получения травмы работником не проводилось,
в связи с чем было принято решение сходить в магазин для покупки продуктов питания;

- пострадавший не был ознакомлен под роспись схемой маршрута служебного прохода по станции. При этом место стоянки вагонов, предназначенных для проживания было расположено на станции так,
что работники были вынуждены передвигаться по железнодорожным путям станции для исполнения трудовых обязанностей, так и для удовлетворения бытовых потребностей;

– в организации система управления охраной труда (далее - СУОТ) реализована работодателем не в полном объеме – не проведена оценка профессиональных рисков, в части идентификации опасностей. Опасность, представляющая угрозу жизни и здоровья работника, которая послужила причиной несчастного случая не идентифицирована;

– внеочередное обучение и проверка знаний требований охраны труда монтеру пути не были проведены, согласно пункта 2.3.2 Порядок обучения
по охране труда проверки знаний требований охраны труда работников организаций, утвержденного Постановлением Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации (далее – Минтруда России) от 13.01.2003 №1/29;

- работник не в полном объеме был обеспечен средствами индивидуальной защиты (далее – СИЗ), утвержденного приказом Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации (далее – Минздравсоцразвития России) от 22.10.2008 № 582н.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

1. Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся
в отсутствии контроля со стороны должностных лиц за соблюдением подчиненными работниками требований безопасности и охраны труда, а также
в необеспечении ознакомления работника с маршрутами безопасного прохода
по станции.

Нарушение: статей 22, 214 Трудового кодекса Российской Федерации
(далее - ТК РФ).

2. Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся
в необеспечении функционирования СУОТ в полном объеме, а именно в не полной реализации Базового процесса Системы управления охраной труда – оценка профессиональных рисков, не принятии исчерпывающих мер по исключению или снижению уровня риска, направленных на сохранение жизни и здоровья работников в процессе трудовой деятельности.

Нарушение: статей 214, 217 ТК РФ.

Лица, ответственные за допущенные нарушения законодательных
и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая: заместитель начальника Путевой машинной станции, начальник Путевой машинной станции.

II. Тяжелый несчастный случай произошел с водителем автомобиля
на автозаправочной станции (ОКВЭД 47.30).

Несчастный случай произошел при выполнении работ на АГЗС в процессе завершения перекачки сжиженного углеводородного газа (далее - СУГ). Водитель для ускорения процесса сброса остатков газа из резинотканевого рукава паровой фазы открыл не предназначенный для этого клапан между запорной арматурой
и местом присоединения рукава на паровой фазе. Затем водитель одной рукой взялся за ручку запорной арматуры на трубопроводе жидкой фазы и перекрыл его, а другой рукой отсоединил струбцину заземления от штыря заземляющего устройства АГЗС, и в этот момент произошел проскок искры от разряда статического электричества и воспламенение газовоздушной смеси в районе наливного и сливного трубопровода и трубопровода паровой фазы полуприцепа-цистерны. В результате чего водитель получил тяжелую травму.

В ходе расследования, в том числе, установлено:

- в организации не в полном объеме реализована система управления охраной труда. Работник не проходил обязательное психиатрическое освидетельствование, утвержденного постановлением Совета Министров –Правительства Российской Федерации от 28.04.1993 № 377;

– в организации отсутствует контроль за применением работником выданных работодателем СИЗ, что является нарушением требований статей 21, 76, 214
ТК РФ, пунктов 9, 10 Правил обеспечения работников СИЗ и смывающими средствами, утвержденного Приказом Минтруда России от 29.10.2021 № 766н;

- в организации не обеспечены безопасные условия эксплуатации оборудования, работающего под давлением, в инструкции не предусмотрено проведение осмотров оборудования, не предусмотрен контроль проведения противоаварийных тренировок;

- в плане мероприятий по локализации и ликвидации последствий аварий
не предусмотрены действия работников, в аварийных ситуациях при работе оборудования работающего под давлением, нарушены требования части 1 статьи 9 Федерального закона № 116-ФЗ, пункта 14а) Правил производственного контроля (далее – ПК), пункта 386 «Федеральных норм и правил в области промышленной безопасности «Правила промышленной безопасности при использовании оборудования, работающего под избыточным давлением», утверждённого приказом Ростехнадзора от 15.12.2020 № 536 (зарегистрированного Министерством юстиции Российской Федерации 25.01.2020 регистрационный
№ 61998) (далее –ФНП ОРПД);

- в организации отсутствует контроль за соблюдением технологических инструкций при сливно-наливных операциях СУГ водителем.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

1. Нарушение технологического процесса, выразившееся в:

1.1. осуществлении водителем, по окончании сливо-наливной операции, сброса паровой фазы СУГ в атмосферу через не предназначенный для этого клапан
на штуцере запорной арматуры автоцистерны без учета максимального рассеивания СУГ в атмосфере в непроветриваемый участок прилегающей территории.

Нарушение: требований части 2 статьи 9 Федерального закона № 116-ФЗ, пункта 14а), Правил ПК, пункта 268 Федеральных норм и правил в области промышленной безопасности «Правила безопасности для объектов, использующих сжиженные углеводородные газы» (зарегистрированный в Минюсте России 30.12.2020 № 61963), утвержденного приказом Ростехнадзора от 15.12.2020 № 532, пункта 41 Инструкции по сливу СУГ из автоцистерн в резервуары
и производственной инструкции по режиму работы и безопасному обслуживанию сосудов, работающих под давлением утвержденных руководителем организации;

1.2. отсоединение пострадавшим заземляющего устройства до окончания сливо-наливной операции и установки заглушек на штуцеры вентилей автоцистерны.

Нарушение: требований части 2 статьи 9 Федерального закона № 116-ФЗ, пункта 171 Федеральных норм и правил в области промышленной безопасности «Правила безопасности автозаправочных станций газомоторного топлива», утверждённого Приказом Ростехнадзора от 15.12.2020 № 530 (зарегистрированного в Минюсте РФ 31.12.2020 № 61804), разработанные организацией: производственная инструкция по режиму работы и безопасному обслуживанию сосудов, работающих под давлением; инструкции по сливу СУГ
из автоцистерн в резервуары и инструкции по охране труда водителя.

1.3. по окончании сливо-наливной операции открытие водителем, крана жидкой фазы на автоцистерне при возгорании и хлопке паровой фазы СУГ.

Нарушение: требований части 2 статьи 9 Федерального закона № 116-ФЗ, пункта 171 Федеральных норм и правил в области промышленной безопасности «Правила безопасности автозаправочных станций газомоторного топлива», утверждённого Приказом Ростехнадзора от 15.12.2020 № 530 (зарегистрированного в Минюсте РФ 31.12.2020 № 61804), разработанные организацией: производственной инструкции по режиму работы и безопасному обслуживанию сосудов, работающих под давлением; инструкции по сливу СУГ
из автоцистерн в резервуары и инструкции по охране труда водителя.

2. Неудовлетворительная организация производства работ, выразившееся в:

2.1. не обеспечении безопасной организации работ и контроля
за соблюдением технологических инструкций при сливо-наливных операциях СУГ водителем, в соответствии с «Должностной инструкцией инженера», ответственного за безопасную эксплуатацию АГЗС.

Нарушение: требований части 1 статьи 9 Федерального закона № 116-ФЗ, пункта 30 Федеральных норм и правил в области промышленной безопасности «Правила безопасности автозаправочных станций газомоторного топлива», утверждённого Приказом Ростехнадзора от 15.12.2020 № 530 (зарегистрированного в Минюсте РФ 31.12.2020 № 61804) и «Должностной инструкцией инженера».

2.2. не обеспечении безопасных условий эксплуатации АГЗС в части назначения ответственного за организацию и осуществление ПК, согласно Положения о производственном контроле утвержденная директором организации.

Нарушение: требований части 1 статьи 9 Федерального закона № 116-ФЗ, пунктов 7, 11, 15б), ж), з), и) Правил ПК.

2.3. не обеспечении безопасных условий эксплуатации оборудования,
не проведении идентификации и не обеспечении регистрации опасных производственных объектов с внесением сведений, технического устройства – цистерны для перевозки СУГ.

Нарушение: требований части 1 статьи 9, частей 2, 5 статьи 2 Федерального закона от 21.07.1997 № 116-ФЗ «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»; пунктов 7, 9 Требований к регистрации объектов
в государственном реестре опасных производственных объектов и ведению государственного реестра опасных производственных объектов, утвержденных приказом Ростехнадзора от 30.11.2020 № 471

2.4. не обеспечении безопасных условий эксплуатации оборудования, работающего под давлением, эксплуатация цистерны для перевозки СУГ, осуществлялась без направления в территориальный орган Ростехнадзора информации и документов для идентификации оборудования, оценки его соответствия установленным требованиям в области промышленной безопасности
и осуществления его учета.

Нарушение: требований части 1 статьи 9 Федерального закона № 116-ФЗ, пунктов 222, 224 ФНП ОРПД.

2.5. не обеспечении безопасных условий эксплуатации оборудования, работающего под давлением, в инструкции специалиста, ответственного
за осуществление ПК за безопасной эксплуатацией оборудования работающего
под давлением, утвержденной директором, не предусмотрено: проведение осмотров оборудования, работающего под давлением и проверка соблюдения установленных режимов при его эксплуатации с периодичностью установленной должностной инструкцией; контроля проведения противоаварийных тренировок.

Нарушение: требований части 1 статьи 9 Федерального закона № 116-ФЗ, пунктов 14а) Правил ПК пунктов 233а), б), в), е), ж), и) ФПП ОРПД.

2.6. в утвержденном плане мероприятий по локализации и ликвидации последствий аварий не предусмотрены действия работников в аварийных ситуациях при работе оборудования работающего под давлением.

Нарушение: требований части 1 статьи 9 Федерального закона № 116-ФЗ, пунктов 14а) Правил ПК пункта 386 ФПП ОРПД.

2.7. не проведено психиатрическое освидетельствование работника.

Нарушение: требований статей 209.1, 214, 220 ТК РФ.

3. Неприменение работником средств индивидуальной защиты:

3.1. при выполнении сливо-наливной операции водитель не применил СИЗ, выданные работодателем, а использовал личную одежду из синтетического материала, что привело к накоплению заряда и искровому разряду статического электричества, и возгоранию газовоздушной смеси.

Нарушение: требований части 2 статьи 9 Федерального закона № 116-ФЗ, подпункта «б» пункта 229 ФПП ОРПД, статей 21, 76, 214 ТК РФ, пунктов 9, 10 «Правил обеспечения работников СИЗ и смывающими средствами», утвержденного Приказом Минтруда РФ от 29.10.2021 № 766н, инструкциями организации утвержденных директором: по сливу СУГ из автоцистерн
в резервуары; инструкции по охране труда водителя.

Лица, ответственные за допущенные нарушения законодательных
и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая: директор, инженер, водитель.

III. Групповой несчастный случай произошел в строительном управлении, с электросварщиком и каменщиком (ОКВЭД 41.20).

Несчастный случай с работниками произошел во время спуска
со второго яруса строительных лесов. Работники отцепили страховочные привязи от точки крепления страховочных систем, в этот момент пострадавшие находились на одном настиле. Один из них наступил на середину настила, и тот сломался. В следствие чего, пострадавшие потеряли равновесие и упали вниз на металлический пол с высоты 2,3 метра. В результате работники получили тяжелые травмы.

В ходе расследования, в том числе, установлено:

- по протоколу осмотра места несчастного случая установлено, что настил передвижной сборно-разборной вышки состоял из профильной трубы 40*40 мм,
на которую уложена фанера толщиной 18 мм. На фанере имеются следы влаги, расслоения. Комиссией были сделаны выводы, что разрушение настила передвижной сборно-разборной вышки произошло в следствии повреждения фанеры настила из-за воздействия атмосферных осадков, либо повышенной влажности в складском помещении, при ее хранении;

- в момент несчастного случая мастер, ответственный за исполнение работ,
 в момент несчастного случая отсутствовал на месте ведения работ.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

1. Неудовлетворительное содержание и недостатки в организации рабочих мест, выразившееся в эксплуатации передвижной сборно-разборной вышки, элементы которой не обеспечивают безопасность работников во время их монтажа

Нарушение: статьи 214 ТК РФ, пунктов 91, 100. «Правил по охране труда
при работе на высоте», утвержденного Приказом Минтруда России от 16.11.2020 № 782н, пункта 4.3 паспорта завода изготовителя передвижной сборно-разборной вышки.

2. Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся в:

- ведении работ, в отсутствие руководителя (производителя) работ;

- отсутствии контроля за выполнением мероприятий по обеспечению безопасности производства работ, предусмотренных в наряде-допуске, «План производства работ на высоте» в части применения работниками СИЗ от падения
с высоты;

- эксплуатации передвижной сборно-разборной вышки без проведения
в установленном порядке ее осмотра и приемки.

Нарушение: статьи 214 ТК РФ, пунктов 54, 58, 98. «Правил по охране труда
при работе на высоте», утвержденного Приказом Минтруда России от 16.11.2020 № 782н, пункта 4.3 паспорта завода изготовителя передвижной сборно-разборной вышки.

3. Недостатки в функционировании системы управления охраной труда, выразившееся в не реализации процедуры управления профессиональными рисками, в части непринятии мер по неприменению работниками СИЗ от падения с высоты.

Нарушение: статьи 214 ТК РФ, пункта 19 «Положения о системе управления охраной труда», утвержденного директором организации.

Лица, ответственные за допущенные нарушения законодательных
и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая: мастер, производитель работ.

IV. Тяжелый несчастный случай произошел cо стропальщиком в строительной компании (ОКВЭД 43.21).

Несчастный случай произошел с работником во время разгрузки
из автомобиля 12 метровых труб. Труба, подцепленная с двух сторон чалками,
в момент разгрузки стала съезжать с одной из чалок, произошел удар работника концом трубы, он упал и сверху на него упала труба. В результате работник получил тяжелую травму.

В ходе расследования, в том числе, установлено:

– в организации отсутствуют сведения о проведении работнику обязательного предварительного и периодического медицинских осмотров, по профессии монтажник металлоконструкций которую он выполнял по совместительству;

- работодателем не представлены сведения о проведении обязательного психиатрического освидетельствования, в соответствии со статьями 214, 220
ТК РФ, Постановлением Правительства Российской Федерации от 23.09.2002
№ 695 «О прохождении обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности и «Перечня медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности», утвержденного Постановлением Совета Министров-Правительства Российской Федерации от 28.04.1993 № 377.

- работник не был ознакомлен под роспись с картой оценки рисков на рабочем месте «стропальщик»;

- работнику не в полном объеме выданы СИЗ, предусмотренные пунктом 52 «Типовых норм бесплатной выдачи сертифицированных специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты работникам, занятым на строительных, строительно-монтажных и ремонтно-строительных работах
с вредными и (или) опасными условиями труда, а также выполняемых в особых температурных условиях или связанных с загрязнением» утвержденного Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 16.07.2007 № 477;

- работодателем не реализована процедура управления профессиональными рисками в отношении рабочего места «стропальщик», не произведена идентификация опасностей с последующей оценкой уровней профессиональных рисков, а также не разработан перечень мер по исключению или снижению уровней рисков;

- работодателем не проведена оценка условий труда на рабочем месте «стропальщик», отсутствует карта специальной оценки;

- в штатном расписании, утвержденного приказом организации, отсутствует профессия «стропальщик»;

- в организации отсутствует технологическая карта, схемы строповки, графическое изображение способов строповки и зацепки грузов на погрузочно-разгрузочные работы, согласно пункта 37 «Правил по охране труда
при погрузочно-разгрузочных работах и размещения грузов, утвержденного Приказом Минтруда России от 28.10.2020 № 753н строповка грузов, производится в соответствии со схемами строповки.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

1. 1. 1. 1. Несовершенство технологического процесса, выразившееся
            в отсутствии технологической карты или другой технической документации (схемы строповки, графическое изоб

            Назад к списку